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20 Anos a Inovar em Radiologia de Intervenção

Varizes do Utero

Varizes do Utero

A associação entre varizes pélvicas e dor pélvica crónica foi feita em 1938. O síndrome de congestão venosa pélvica traduz um conjunto de queixas, sinais e sintomas provocados pelas varizes pélvicas. As varizes pélvicas são frequentemente secundárias à dilatação e refluxo da veia ovárica esquerda. O diagnóstico de síndrome de congestão venosa pélvica não é fácil. Observa-se geralmente em mulheres de meia-idade, multíparas, com dor pélvica crónica, exacerbada pelos esforços e posição ortostática, por vezes associada a dor durante o acto sexual (dispareunia) ou durante a menstruação (dismenorreia), urgência na micção, sensação de peso no região pélvica e períneo. Não existem sinais patognomónicos de síndrome de congestão venosa pélvica e de varizes pélvicas, mas em alguns casos apresentam-se como varizes vaginais ou vulvares ou como recidiva de varizes dos membros inferiores depois da cirurgia.

A maior parte dos exames incluindo o ginecológico e os diversos exames de imagiologia podem ser negativos. O diagnóstico de varizes pélvicas pode ser feito por ecografia ginecológica, ou por eco-Doppler ginecológico. Por vezes, as varizes pélvicas também podem ser evidentes em tomografia computorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Contudo, muitas mulheres podem ter dores crónicas e não terem varizes pélvicas ou o síndrome de congestão venosa pélvica. Também é verdade que muitas mulheres podem ter varizes pélvicas, mas não terem quaisquer queixas  (varizes pélvicas sem síndrome de congestão venosa pélvica). Existe, ainda, a hipótese de as mulheres terem varizes pélvicas de pequenas dimensões com muitas queixas de síndrome de congestão venosa pélvica (dores pélvicas e sensação de peso pélvico) e os exames de imagem serem negativos. Nestes casos, muitas vezes recorre-se a laparoscopia para fazer o diagnóstico. Contudo, a flebografia selectiva da veia ovárica, que é um exame relativamente simples, minimamente invasivo, efectuado em regime ambulatório, confirma ou exclui, com segurança, a possibilidade de a doente ter varizes pélvicas. A flebografia é uma técnica de radiologia de intervenção em que se introduz um cateter (pequeno tubo de plástico com 1 a 2mm) nas veias e se injecta contraste para estudar as veias pélvicas. Permite não só diagnosticar a presença de varizes pélvicas e de síndrome de congestão venosa pélvica, com permite ainda tratar na mesma sessão as varizes através da embolização. Com a embolização, o cateter é avançado até às varizes pélvicas que são ocluídas com material específico para este efeito.

A síndrome de congestão venosa pélvica é um desafio diagnóstico e uma entidade desconhecida de muitos médicos. A dor pélvica crónica, não cíclica e com uma duração de pelo menos 6 meses é a principal manifestação clínica das varizes pélvicas. Contudo é um sintoma muito frequente mas inespecífico, com muitas causas possíveis, entre elas as varizes pélvicas. A dor pélvica crónica motiva 10-40% das consultas de ginecologia. Uma das causas mais comuns da dor pélvica crónica é o síndrome de congestão pélvica, descrito por Richet em 1857 e que corresponde a varizes pélvicas secundárias ao fluxo retrógrado (refluxo) nas veias ováricas com válvulas incompetentes. A dor pélvica associada às varizes pélvicas na síndrome de congestão venosa pélvica surge em ortostatismo (quando se stá muito tempo em pé), melhora com o decúbito e pode estar associada a outras varizes nas coxas, nádegas ou perineo e vagina. Os sintomas podem aumentar após o parto.

As causas da síndrome de congestão pélvica são multifactoriais. Pode resultar de anomalias anatómicas obstrutivas, patologias que originem congestão venosa secundária, factores hereditários, hormonais, cirurgias pélvicas, antecedentes de varizes ou multiparidade. A ausência de válvulas de veia ovárica, 15% à esquerda e 6% à direita, pode explicar a maior frequência das varizes pélvicas na dependência da veia ovárica esquerda em relação à direita, onde é rara.

A embolização das varizes pélvicas é um procedimento minimamente invasivo, totalmente indolor, de recuperação imediata e que se faz em regime de ambulatório, ou seja, a doente entra de manhã e sai à tarde, pelo próprio pé, com se não tivesse realizado nenhum tratamento. A embolização das varizes pélvicas no tratamento da síndrome de congestão venosa pélvica geralmente inclui uma flebografia (angiografia selectiva de veia) da veia ovárica, sob anestesia local, através de uma veia na virilha ou pescoço utilizando um tubo de plástico muito fino com 1 a 2mm (catéter). O cateter é colocado na veia cava inferior, depois na veia renal esquerda e por fim super selectivamente na veia ovárica esquerda sob controlo angiográfico. Confirma-se a existência de varizes pélvicas na dependência da veia ovárica pelo refluxo de contraste injectado através do cateter que se acentua com a manobra de Valsalva (fazer força com a barriga para aumentar a pressão intra-abdominal). Após confirmar o diagnóstico das varizes pélvicas, o cateter é avançado para o terço distal da veia ovárica esquerda e é feita a oclusão ou embolização das varizes pélvicas. Existem vários tipos de agentes utlizados para embolizar as veias ováricas: as espirais metálicas, os balões, agentes esclerosantes e cola. No nosso centro temos uma vasta experiência em embolização das varizes pélvicas no tratamento da síndrome de congestão venosa pélvica utilizando esclerosantes como o polidocanol. Após a embolização das varizes pélvicas, as doentes podem sair do hospital cerca de 2 horas depois do tratamento, sem dores e com recuperação imediata. As doentes podem retomar a sua actividade profissional normal no dia seguinte.

A embolização das varizes pélvicas no tratamento da síndrome de congestão venosa pélvica é muito segura, sem complicações associadas e com excelentes taxas de sucesso clínico. As taxas de sucesso clínico variam entre 96.7%-98%, com remissão completa dos  sintomas entre 57.9% e 58.5% das doentes e parcial em mais de 90% da doentes. A dor pélvica crónica sem evidência de qualquer patologia é um problema ginecológico comum. A inespecificidade dos sintomas e a necessidade de recorrer a um exame invasivo para a confirmação diagnóstica fazem com que a síndrome de congestão venosa pélvica seja pouco diagnosticada. Mulheres com dor pélvica crónica e sem doença aparente podem ter síndrome de congestão venosa pélvica, particularmente quando exacerbada pela posição ostostática prolongada, pela marcha e por vezes associada a varizes vulvares e dos membros inferiores. A embolização das varizes pélvicas na síndrome de congestão venosa pélvica permite estabelecer o diagnóstico definitivo e tem a vantagem de permitir no mesmo procedimento a realização de embolização terapêutica. Da nossa experiência embolização das varizes pélvicas na síndrome de congestão venosa pélvica é segura e eficaz, sendo necessário que os clínicos e os doentes estejam alertados para a existência desta síndrome de difícil diagnóstico e para a melhor abordagem diagnóstica e terapêutica a efectuar.

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